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Número de Inscrição: |
| FICHA DE INSCRIÇÃO 38ª ANUAL DE ARTE 2006 |
Data: ___/___/___ |
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| Data de nascimento: _________________________ |
Local de nascimento: ___________________ |
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| Nome: _____________________________________________________________________________ |
| Nome Artístico: ______________________________________________________________________ |
| End: ______________________________________________________________________________ |
| Bairro: __________________ |
Cep: ___________________ |
Cidade: ______________ |
| Tel Res: _________________ |
Cel: __________________ |
Tel Com: _____________ |
| E-mail: ____________________________________________________________________________ |
| Nº de matrícula: ______________ |
Curso/Faculdade: ___________ |
Semestre: ____________ |
Título da Obra: ______________________________________________________________________
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Data da execução: ___________________________________________________________________
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Técnica: ___________________________________________________________________________
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| Dimensões: (Altura x Largura x Profundidade)______________________________________________ |
Suporte do trabalho entregue: __________________________________________________________
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| Declaro ter lido, estar ciente e concordar com todos os termos do regulamento |
| Recebido por: ________________________ Ass. Do Candidato:______________________________ |
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| Corte aqui ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |